医案：右肩袖损伤

张XX，男，50岁，教师

初诊时间： 2024年11月10日

主诉：右肩疼痛不适3月

现病史：患者3月前无明显原因出现右肩疼痛，自行休息无缓解，遂来我院门诊就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病，否认其他手术病史

家族史：否认家族遗传性病史

致伤原因：无

专科检查：右肩外观无明显畸形、肿胀，右肩前部和外侧压痛明显，患者自诉夜间疼痛痛明显，肩关节周围肌肉轻压痛，右肩关节外展、前屈活动受限，Hawkins冈上肌撞击试验阳性，空罐试验阳性，抬离试验阳性

辅助检查：X 线检查提示：右肩关节正位和侧位X 线片未见明显异常，肩关节间隙正常，无骨折、脱位征象。MRI 检查提示：右肩关节MRI 检查显示肩袖肌腱信号异常，肩峰下 - 肱骨大结节区域脂肪抑制像显示高信号，提示肩袖肌腱水肿或损伤；肩峰下间隙变窄，肩峰下滑囊积液。

诊断：肩袖损伤（右肩）

治疗：1.内服外敷中药；2.行右肩关节理疗如超短波、针灸、超声波等治疗；3.指导患者进行功能锻炼，循序渐进；4.适当冰敷，在训练后适当冰敷。

二诊（2024年11月24日）：

患者经2周的非手术治疗，疼痛明显缓解，肩关节活动范围有所改善，患者自诉夜间疼痛减轻，肩关节周围肌肉力量减弱。右肩关节前部和外侧压痛较前减轻，右肩关节周围肌肉压痛较前减轻。继续给予外敷药物，继续行肩关节理疗，如超短波、针灸、超声波等治疗，改善局部血液循环，缓解疼痛。继续指导患者进行肩关节周围肌肉肌力训练，使用弹力带进行抗阻肌力训练以增强肩关节周围肌肉力量。

三诊（2024年12月10日）：

患者经1月的非手术治疗，疼痛较前进一步缓解，肩关节活动范围较前进一步改善，肩关节周围压痛减轻，右肩关节活动范围稍受限，右肩关节周围肌力稍弱。继续行肩关节周围肌肉肌力训练以增强右肩关节周围肌肉力力量，行右肩关节理疗促进局部血液循环。