5月跟师学术讨论记录 《黄帝内经》腠理论

1.腠理定义

腠理是《黄帝内经》的重要理论，大约提到70 次，如《素问·阴阳应象大论》载：“清阳发腠理”， 《灵枢·岁露论》载：“人气血虚……腠理开”等，但 《黄帝内经》中没有腠理的定义，张仲景在《金匮要 略·藏府经络先后病脉证》对腠理作出了定义，谓： “腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。理者， 是皮肤、脏腑之文理也”。《中华大字典》载：“腠 理，谓文理逢会之中……理，肌肤之文”。说明腠理 不仅皮肤有，脏腑、肌肉都有。这些纹理是由细胞与 细胞组合排列形成的。腠理是细胞与细胞排列之间 的空隙，或称间质。古人看不到细胞，只能看到组织 间的解剖间隙，把它称作腠理。腠理通行营卫气血， 是组织交换之处，“为血气所注”，符合腑能通能出 入的特点，故把腠理称作三焦腑。《素问·生气通天 论》载：“气血以流，腠理以密……长有天命”。就是 说，营卫气血运行畅通，经络无阻碍，腠理固密，就 能活到天赋寿命。营卫气血是人体健康的基本物质， 《素问·至真要大论》载：“气血正平，长有天命”。天 命就是天赋的自然寿命，气血和平，就能活到自然寿 命。如何达到腠理固密呢？《灵枢·本脏》载：“卫气 者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也……卫 气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”。众多细 胞组成了肌肉，肌肉里面有腠理，腠理是三焦腑而有 相火——卫阳之气，故能“温分肉，充皮肤”。肥，训 饱满、丰润。肥腠理，指腠理丰满，不丰满谓之膲。 必须卫气和，腠理才能致密。《灵枢·本脏》载：“上 焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理”。上焦是心肺， 不单指肺，心主营主血脉，肺主卫主皮毛，故能温分 肉、肥腠理、充皮毛。反之，开发皮毛也可以宣发心 肺三焦，因为皮肤上的毛窍本是气门，是三焦主呼吸的主要通道，通腠理就得调和营卫。

2.腠理的结构解剖

腠理是人体细胞与细胞之间组合排列的腔隙结构，有立体空间属性，并包括细胞与外界进行交换物质的孔道——玄府，“腠理”也是一种“器”物， 有“器”的生化作用。张仲景不但继承《黄帝内经》 腠理是三焦元气的通道的思想，还将腠理扩展到皮 肤、脏腑，可以推广至人体的一切组织结构中。 杨上善则将玄府与腠理融合起来，《黄帝内经 太素·杂病》载：“汗之空名玄府者，谓腠理也”。 其实汗孔本来就是腠理通道。金元时期刘完素提出 “玄微府”概念，《素问玄机原病式·六气为病》载： “皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也；一名气门，谓 泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理 也……一名玄府者，谓玄微府也”。从“玄府”发 展出“玄微府”，笔者将“玄微府”理解为细胞和外 界交换的孔道。从刘完素言腠理是“气液出行之腠道 纹理”看，“理”就是“腠”的外围，“腠”才是“理”的 通道。 尽管如此，汗孔、腠理、玄府还是有些区别，汗 孔是与外界接触的地方，是外邪出入的道口；腠理主 要是营卫血气、神的运行通道，玄微府则包括细胞的 交换道口。

3.腠理是三焦腑

三焦是一腑。《素问·五脏别论》载：“夫胃、大肠、 小肠、三焦、膀胱，此五者……名曰传化之腑”。《灵 枢·本输》载：“三焦者，中渎之腑也”。于此可知，《黄帝 内经》肯定三焦是一腑，腑的功能是能通能出入。 《素问·金匮真言论》载：“腑者为阳……胆、 胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳”。进一步肯 定三焦是阳腑。《素问·灵兰秘典论》载：“三焦者， 决渎之官”。肯定三焦是人体脏腑十二官之一。 《灵枢·论勇》载：“勇士者……三焦理横，怯士 者……其焦理纵”。经文将三焦腠理合言，所谓“三焦 理横”“其焦理纵”，是指三焦腑腠理间的营卫气血、津 液充盈度饱满不饱满，纵是不饱满，横是饱满。比如一 个气球，如果充满气体或水液则气球就胀满，否则气 球纵缓。所以《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》 载：“荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四 属断绝，身体羸瘦”。没有了营卫，三焦腑腠理就是 纵的，不能“肥腠理”就横不起来，故“身体羸瘦”。 《灵枢·本脏》载：“三焦膀胱者，腠理毫毛其 应……密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦 膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱缓；皮急而无毫毛者，三 焦膀胱急。毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三 焦膀胱结也”，言腠理纵横充盈度决定着三焦膀胱的 形态，膀胱是储存水液的水库，三焦是水液的通道， 水液循环于腠理，说明腠理是管理三焦水道的腑。膀 胱和毫毛汗孔是三焦腑腠理水道的出口，决定着三 焦腑腠理的通畅与否。《太素经》载：“月满则海水西 盛，人焦理却；月郭空则海水东盛，人焦理薄”。杨上 善注：“三焦之气发于腠理，故曰焦理”[4]。《太素经》 说的很清楚，腠理里有水。发，其本义是放出、射出， 即《说文解字》载：“发，射发也”，又《说文解字·髟 部》载：“发，根也”。说明三焦元气根源出于腠理，与 张仲景说腠理是三焦通会元真的地方一个意思。腠 理是三焦腑，三焦有名有实体组织结构，是名副其实 的阳腑，遍布人体各处，辛开腠理，能够“致津液，通 气也”（《素问·脏气法时论》）。 肺主皮毛，三焦膀胱合于肾，故《灵枢·本输》 载：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎 之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”。渎者，水 渠。三焦是水渠之腑，水渠即溪、谷也，是流水的。 属通注。《周礼·冬官考工记·匠人》郑玄注：“属，读 为注”。三焦腑中的水沿溪谷流注膀胱。孤，元代 滑寿《读素问钞》注：“同则为类，异则为孤”[6]。胃、 小肠、大肠是胃肠谷道相连的腑，三焦膀胱是不同于 胃肠谷道相连的腑，是水道别样之腑，故称孤腑。说 明腑有两个通道：胃、小肠、大肠谷道相连——出口 肛门；三焦膀胱水道相连——出口前阴尿道口。水谷 之道，糟粕出谷道，津液入水道。 肺主天气，《素问·五藏别论》载：“夫胃、大肠、 小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象 天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此 不能久留输泻者也”。可知肺主水、谷两个通道腑， 肺能通调水道。《黄帝内经》没有解剖生理知识是得 不出这个结论的。对于三焦膀胱水道来说，毫毛汗孔 主于肺，尿道口主于肾、膀胱，所以治疗水病，腰脐以 上者从毫毛汗孔发汗，腰脐以下者从尿道口利小便。 临床治疗水饮病往往肺、肾、三焦一起调理才有好的 效果。对三焦腑腠理的阐释，完善了中医藏象学说， 对中医临床有重要的指导意义。 腠理是三焦腑，心包络主血脉，腠理中有心包络 血脉络脉，有心包络血脉大血管，三焦主水道、通元 气，所以三焦腑腠理，一是水道，二是血道，三是气 道，水、血、气皆秉于相火之功能。相火正常则水道、 血道、气道畅通，水道、血道、气道畅通则体康年寿， 天年百岁。相火太过不及则水道、血道、气道不通， 水道、血道、气道不通则发百病。另外，腠理还有经 脉系统，调节治疗血道、水道、气道。 组织细胞 进行气血津液交换的孔，是“玄微 府”。腠理虽有皮腠、肤腠、肌腠、肉腠、节腠、皮理、肉理、肌理、分理、焦理、小理、粗理、溪谷等不同 层次之分，但合起来就是肌肉，是不同部位的肌肉， 是古人解剖能看到的。《素问·生气通天论》载：“陷 脉为瘘，留连肉腠……营气不从，逆于肉理……清静 则肉腠闭拒”，此言腠理为肉腠。《素问·六元正纪大 论》载：“温病乃作，身热头痛呕吐，肌腠疮疡”“温 病乃起，肤腠中疮”，此言腠理为肌腠。 《素问·五藏生成》载：“人有大谷十二分，小溪 三百五十四名”，《素问·气穴论》载：“肉之大会为 谷，肉之小会为溪，肉分之间，溪谷之会，以行荣卫， 以会大气。邪溢气壅，脉热肉败，荣卫不行，必将为 脓，内销骨髓，外破大腘，留于节腠，必将为败……大 寒留于溪谷也。溪谷三百六十五穴会，亦应一岁…… 孙络三百六十五穴会，亦以应一岁”，此言肌肉中有 溪谷、腠理，腠理有大小之分，如《灵枢·本脏》载： “赤色小理者，心小；粗理者，心大”。此五脏腠理有 大小也。最大的腠理是溪谷。溪谷行荣卫、会大气， 谷是络血脉，溪是孙络脉。 所谓“节腠”，乃指三百六十五穴。这些溪谷 则属于冲脉和骨。《素问·痿论》载：“冲脉者，经脉 之海也，主渗灌溪谷”，《素问·阴阳应象大论》载： “溪谷属骨，皆有所起”。

4.腠理是玄府

玄府一词源于《黄帝内经》，《素问·水热穴论》 载：“所谓玄府者，汗空也”。王冰注：“汗液色玄，从 空而出，以汗聚於里，故谓之玄府。府，聚也”。《素 问·调经论》载：“上焦不通利……玄府不通，卫气不 得泄越，故外热”。此玄府即汗孔。一名鬼门，故《素 问·汤液醪醴论》载：“开鬼门”。 腠理是人体的重要实体组织结构，我们必须加 以高度重视，认真研究“腠理”。从发生学上说，腠 理是三焦腑的生理解剖实体组织结构，有组织物质 形态。杨上善将腠理与玄府融合起来，刘完素《素问 玄机原病式·六气为病》载：“皮肤之汗孔者，谓泄 气液之孔窍也；一名气门，谓泄气之门也；一名腠理 者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽 冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也”，将腠理的内 涵作了拓展。 腠理，是渗泄体液、流通气血的门户，有抗御外 邪内侵的功能。三焦腑腠理通行元气和津液，以濡 养机体，并保持人体内外气液的不断交流。 张仲景将腠理直接与三焦、皮肤、脏腑等实体 组织融合起来，刘完素曰：“玄府者，无物不有，人 之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万 物，尽皆有之，乃出入升降之道路门户也”，将玄府、 腠理、三焦融为一体，并将《中藏经》的三焦内容融 到里面去，认为机体上下、左右、内外无处不在，将营 卫血气、津液、精神全囊括无遗。

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伍亮  晏圣松