12月跟师学术讨论记录 《黄帝内经》中的祝由

1. 祝由治疗正邪中人

《灵枢·邪气脏腑病形》分外邪为 虚邪与正邪：“虚邪之中身也，洒淅动形，正邪之中人也微，先 见于色，不知于身，若有若无，若存若亡，有形无形，莫知其 情”。知相对于虚邪，正邪中人轻浅，难以察觉。

《素问·移精变气论》载：“黄帝问曰：余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而已。今世治病，毒药治其内，针石治其外，或愈或不愈，何也？岐伯对曰：往古之人居禽兽之间，动作以避 寒，阴居以避暑，内无眷暮之累，外无伸宦之形，此恬惔之世， 邪不能深入也。故毒药不能治其内，针石不能治其外，故可移精 祝由而已”。言古恬惔之世，人们能避寒暑、和情志，外无需 达官显赫劳役身形，其机体秉性纯然，气血调和，正气充盈，即使生病，邪气也无法深入。针砭和服药均无法治疗，因为针刺和服药的作用超过了病位的深度，施之反而引邪入内，或损伤人体正气，不能治愈这类邪气轻浅的疾病。 综上所述，《素问·移精变气论》中古人所中为轻浅之“正邪”，其本质内涵是与时节所应方位相正的风，如《灵枢·刺节真邪》所述：“正气者，正风也，从一方来，非实风，又非虚风 也……正风者，其中人也浅，合而自去”[2]457-458，具有一定的致病 性，属于现代外邪的范畴。

2.祝由治疗宿邪志病

《灵枢·贼风》载：“其毋所遇邪 气，又毋怵惕之志，卒然而病者，其故何也？唯有因鬼神之事 乎？岐伯曰：此亦有故邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕， 血气内乱，两气相抟。其所从来者微，视之不见，听之不闻，故 似鬼神。黄帝曰：其祝而已者，其故何也？岐伯曰：先巫者，因知百病之胜，先知其病之所从生者，可祝而已也”。该篇描述 的患者既无邪气侵犯之外因，也无恐惧、惊惕等情志刺激之内因，忽然发病如鬼神作祟。这是患者先有湿气、瘀血、宿食、情志不畅等宿邪潜伏体内，后有遇精神情志变化，如心有厌恶、 所愿不遂等，使气血内乱时，新旧两因相搏而病。这些变化微小，患者平时不知道。 文中的“志”包括神志与情志。《黄帝内经》认为神、魂、 魄、意、志分属内藏于五脏。同时，《素问·阴阳应象大论》所 言：“五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，指出了七情源于五脏 的气化功能，是五脏功能活动的外在表现。神志与情志相互影 响，神志异常时在外会表现为七情失常，情志刺激也会诱发神 志病变。 综上所述，《灵枢·贼风》之祝由治疗宿邪伏留，由精神情 志因素诱发的疾病，与《素问·移精变气论》有别。

3.医家对祝由的认识

后世医家对《黄帝内经》祝由的概念和内涵多有阐发，主要包含“祝说病由”和“祝断病由”。 1. 祝说病由 大部分医家认为祝由即王冰所注：“祝说病由”。因对“祝”的对象的理解不同，有的医家将祝由行为 理解为向神明阐述患者疾病的原由，或者以此获得神明的祝 福。如孔颖达认为“祝”是“告神之辞”；张介宾认为“祝” 即是“对神之辞”；张志聪认为祝告的语言可以“通祝于 神明”。 笔者认为，所谓“通于神”是医者祝说时精神专一，虚静精 诚，如《淮南子》言：“故精诚感于内，形气动于天”。在此状态下，医者内在神机通畅，与自然之道相合，通过天人相感使患 者的气血发生移变，以去邪存正。 另一些医家认为，祝的对象为患者，是告诉他疾病的真实原由。如吴鞠通认为：“祝，告也。由，病之所从出也”。黄元 御言：“可祝告病由，以符咒疗之而已也”。这与现代心理学 的观点不谋而合。贝克认知学说提出，异常的认知会导致异常 的情绪和行为。这指导医生耐心告知患者真实病由，促进患者对疾病形成正确认知，以积极面对病情，减少自身异常情绪。 情绪调节能够减轻负面情绪对人们身心健康的影响。由此可见，详告病由能够减少患者负面情绪，减轻病痛的身心影响，提高临床疗效。

吴鞠通所言祝由即：“曲察劳人思妇之隐情，婉言以开导 之，庄言以惊觉之，危言以悚惧之，使心悦诚服”，是运用祝 由改善患者精神情志状态以提高疗效，虽非《黄帝内经》本义， 但丰富了祝由的内涵。 2. 祝断病由 孔安国注《周书·泰誓》“祝降时丧”中， 将“祝”训为“断”，祝由乃“断绝其受病之由”[5]416。马莳也 认为祝由有消除病由之义，言：“祝由，以祝禁拔除邪魅之为 厉者”。 但马莳将祝由划为禁鬼神之术，包括后世医书之符咒、祝 禁等，为《黄帝内经》祝由之未提及，恐非其本义。笔者附议孔 安国对祝由的认识，祝由帮助患者祛除邪念，消除疑虑，使正气 恢复常态。

4.祝由的作用机制是移精变气

《素问·移精变气论》云：“古之治病，惟其移精变气，可祝 由而已”。可知祝由治疗疾病的机制是移精变气。 1. 移精变气是改变精气状态 医家认为移精变气是互 文，即为移变精气。如王冰注：“移，谓移易。变，谓变改。皆使 邪不伤正，精神复强而内守也”，指出“移”同“变”，为改变 精气的状态，使人精神内守，邪不可干。吴崑之“移易精神，变 化脏气”，黄元御之“谓移变其精气，可祝告病由”及张 介宾之“以祝由即可移易精气而愈其病”，均与王冰同。 2. 祝由治病的机制是调气 《类经·祝由》中记载韩世良 治一女，因丧母而思念成疾，诸药罔效。韩曰：此病得之于思， 药不易愈，当以术治之，乃贿一巫妇焚香礼拜，佯使母灵降其 身，宛如其母之生前。女遂大泣，巫叱之曰：我之早亡，皆汝之 故。今在阴司，欲报汝仇，遂使汝病恹恹。女遂大怒曰：我因母 病，母反害我，我何乐而思之！自是而病愈矣。 此病案中，医者先知患者之病生于忧思眷慕，思则气结， 虽服诸药但病因不去，故难以痊愈。又怒胜思，故借祝由激怒 患者，怒气上冲破其郁结。同时，患者不再眷恋去世的母亲，所 以病痊。此过程中祝由胜其病因、调畅气机、平复精神，使精气 安宁故愈。 祝由之移精变气即针对病因，通过开导释疑、情志相胜等 方式调畅气机，改变患者内在精气状态，使疾病痊愈。

5.祝由与“巫术”有别

目前学术界存在部分将祝由等同“巫术”的观点，认为祝 由是装神弄鬼的迷信活动，然而《黄帝内经》之祝由属于医学 范畴，区别于巫术。 1. 巫术是民间信仰 巫术来源于民间信仰，是将无法解释 的现象朴素地归纳为超自然界的神秘力量，以寻找解释和应对 措施。施用巫术通常是对人、事施加强制影响，以达到预期的 结果。它着眼于现象本身，主观地塑造出神像、鬼像，这些观 念决定了巫术无法认识世界的本质，这与《黄帝内经》之祝由大相径庭2. 祝由所言“鬼神”是邪念 《素问·五脏别论》云：“拘 于鬼神者，不可与言至德”。中医不拘泥于现象世界，有完整 的唯物论哲学基础。那些以超自然现象解释疾病，或以驱鬼治 病不属于中医祝由。 张介宾认为《灵枢·贼风》所言之“鬼”是“邪”，提出：“神 志既有所偏而邪复居之，则鬼生于心”。若心之好恶慕有所 偏并则是心念不正，邪念内生。《关尹子》中详细描述为：“心 蔽吉凶者，灵鬼摄之；心蔽男女者，淫鬼摄之；心蔽幽忧者，沉 鬼摄之；心蔽放逸者，狂鬼摄之；心蔽盟诅者，奇鬼摄之；心蔽 药饵者，物鬼摄之”。当人对事物的觉察和认知形成了偏执时， 如一心专注于事物吉凶、男女之事、思虑忧愁、放荡安逸等，执念将蒙蔽元神，使人失去理性和天性。是神失其位则邪居之， 故言鬼神生于心。 3. 《黄帝内经》之祝由非“巫术” 前文提到的《素问·移 精变气论》与《灵枢·贼风》二篇中的祝由所治疗的疾病均非鬼神范畴，一则治疗正邪中人，一则治疗宿邪因志病而发。此外， 祝由通过调气治病，有明确的中医学理论依据，属于医学范畴， 与“巫术”不同。但是祝由术在流传过程中，受传承不当等方面 的影响，部分与民间信仰相融合，逐渐将疾病之原由具象化为 “鬼神”，使其带有“巫术”的迷信色彩。

6.祝由的临床意义

目前祝由主要以开导释疑、情志相胜、移情易性、导引正念等方式应用于临床，治疗心脏神经官能症、血管神经性头痛、情志类疾病如中风后抑郁、肿瘤中晚期合并抑郁等，可见祝由具有临床意义。但目前祝由的应用局限于神经内科、心内科、精神科疾病。祝由通过移精变气能平衡气血阴阳，其调气机理与其他疗法无本质差别，因此其临床适用范围可多层面拓展。《心转病移》中提到：“过度压力使人产生对抗、逃避心 理，内在的情绪压力易汇聚于脊柱，产生腰酸背痛的症状，进而 导致腰背病变”。 “心平健康学”认为疾病产生源于心，人对问题的认知偏 差会导致心态的失衡。意念活动对体内气血可产生定向的生 理效应和病理效应，同时心理的感觉与内脏、身体部位具有对 应规律。如胃部疾病与心理接纳失衡相关，期盼未遂，或收获 太少。 随着医学模式的转变，对人体健康的认识更加演变为身心 灵的全人健康模式。医学与社会、心理等学科关系更加密切， 充分学习并实践祝由具有现实意义。 小结 《黄帝内经》之祝由是一种中医疗法，医者通过精诚虚精 地祝说病由，或向患者耐心地告说病由，或开导患者消邪念、断疑虑，以此治疗正邪中人和宿邪因精神情志因素诱发的疾病。移 精变气是祝由治病的原理，其内涵为调畅气机以改变患者内在精气状态，胜其病因，使疾病痊愈。目前，学术界存在将祝由等 同于巫术的观点，这与后世祝由传承不当、部分与民间信仰融合 有关。但《黄帝内经》之祝由与巫术有别，不拘泥于现象世界将 疾病具象化为“鬼神”，而将疾病似“鬼神”的现象归因为人的邪念，是人的察觉偏差、认知偏执时，而形成的元神蒙蔽、失去 理性和天性的现象。目前，祝由多应用于精神疾病，随着对人体 健康认识的深化，身体与心灵的健康密切相关，二者对疾病的 影响亦难分伯仲，拓展祝由临床应用的范畴具有现实意义。

虞亚明名中医传承工作室

伍亮  晏圣松