3月跟师学术讨论记录 《黄帝内经》痹证思想

痹者闭也，指由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形的一种疾病，涵盖现代医学中具有相应症状的原发性、继发性肌肉骨骼疾病及骨代谢性疾病。痹证严重威胁人体健康，干扰生活质量，   《柳叶刀》最新发布的中国疾病负担报告中，此类疾病是影响伤残损失健康生命年的第一位原因，成为医学界公认的难题。中医对痹证的认识源远流长，《黄帝内经》是最早详尽阐述痹证理论的书籍，全书近１／３的章节与痹证相关，涉及到痹证的命名、病因病机、诊断、证候分类、治疗以及转归、预后等方方面面，具有系统性、前瞻性，对于临床应用具有深远影响，历代医家无不奉为圭臬。因此，笔者拟以《黄帝内经》痹证理论为切入点，梳理、解读、挖掘其中蕴含的重要思想，以期弘扬中医药文化，也为提高此类疑难杂症的临床、科研水平提供参考依据。

1.重阳思想

阴阳二气以阳为重，这一思想贯穿《黄帝内经》痹证理论的始终，最主要体现在两个方面：卫护体表，散布周身，强调卫阳在抵御外邪、荣养筋骨中的重要作用；寒为阴邪，易伤阳气，突出寒邪为痹证最主要的致病因素之一。阳气内养五脏之神，外荣筋骨皮肉，正如《素问·生气通天论篇》所载：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，若阳气不足，升降失司，体表阴阳分布紊乱，则 会筋骨失养，出现肢体运动功能障碍。 故《黄帝内 经》强调卫阳不足，腠理不固，难以御邪是痹证起病的 本源，如《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪 不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相 得，乃客相形”，《素问·评热病论篇》也提到“不与风 寒湿气合，故不为痹”。 在论痹证的专篇《素问·痹论 篇》中，更是直言卫阳重要性，明确指出卫阳循行于周 身，顾护体表，若卫气充盛，机体得卫阳之温养，纵有邪 气加之而不病：“卫者……循皮肤之中，分肉之间，熏 与膏肓，散于胸膜，逆其则病，从气则愈，不与风寒湿气 合，故不为痹”。 此外，《黄帝内经》 的重阳思想，还体现在尤为重 视寒邪在痹证中的作用。 《素问·痹论篇》曰：“风寒 湿三气杂至，合而为痹”，《素问·长刺节论篇》提出： “病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。” 《素问·气穴论篇》也指出：“积寒留舍，荣卫不居，卷 肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹，外为不仁，命曰不足， 大寒留于溪谷也。” 强调了痹证的发生是寒邪影响下 营卫运行失常、气血闭阻不通的结果，因此治疗上， “病在骨，卒针药熨”，提倡在明辨寒热的前提下，用火 针和熨烫的方法治疗寒邪侵袭的经筋诸痹，取其温阳 散寒之义。

2.意象思维

《黄帝内经》长于借助意象思维，进行体用关联，借以阐述脏腑、经络的功能及联系，阐释人体生理、病理现象。论及痹证，其用“肝主筋” 与“太阳主筋” “肾主骨”与“少阳主骨”的相关论述分别从体和用的 角度强调了肝肾及经络在“骨正筋舒”中的重要性，是 意象思维在痹证理论中的一种具体表现形式。 《素问·痿论篇》言：“肝主身之筋膜”，《灵枢·经 脉》中又明确提出足太阳经“是主筋所生病”，虽都“主 筋”，却有“养筋”和“舒筋”的功用之异。 肝体阴藏血 而养筋，太阳司卫阳温阳而舒筋，阴养筋体，阳助筋用， 筋得肝血的濡润，才会强壮坚韧，得卫阳的温煦，才能 发挥 束 骨 利 关 节 的 作 用， 二 者 各 司 其 “ 主”， 各 尽 其用。 《素问·宣明五气篇》 曰： “ 五脏所主：心主脉， ……肾主骨”，而《灵枢·终始》和《素问·诊要经终论 篇》均道：“少阳终者，耳聋，百节皆纵”，指出少阳亦主骨，肾主骨与少阳主骨其实也是体和用两个不同的维 度。 “肾主骨”学说是从“生发”角度而言，所主之骨为骨之体，肾充则髓实，骨骼得以充养；“少阳主骨”则考 虑到“用度”方面，所主之骨为骨之用，少阳为人体的 枢机，关节则是运动的“枢机”，枢机通利，骨骼才能 使用灵活，二者相互联系、互为补充，只有二者功能正 常，筋骨舒畅，人体活动方能协调平衡。

3.法天则地

《黄帝内经》中提到：“天食人以五气，地食人以五 味”，言明人的健康与自然息息相关，疾病的发生发展 亦深受自然影响，“故治不法天之纪，不用地之理， 则灾害至矣，”治疗上也应当顺应天地变化规律，强调 了天地规律与人体生命节律的互参性。 有关痹证 的论治也充分体现了这一点。 痹证的发生具有季节倾向性，且随着气候的变化 表现出不同的特点。 《素问·金匮真言论篇》曰：“冬 善病痹厥”，冬令寒气盛，往往肾阳不足，阳气不能充 养四末，故多此病。 《素问·痹论篇》更是提出了五体 痹的概念，“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹， 以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者 为皮痹”，并进一步指出，“痹在于骨则重，在于脉则血 凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则 寒”，由于季节气候的差异，感邪之后病位深浅有所不 同，预后也有所差别。 痹病还深受饮食居处的影响。 《素问·异法方宜 论篇》曰：“……南方者，天地所长养，阳之所盛处也， 其地下，水上弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食胕。 故 其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针……”。 地 形、方位、气候、水土等因素会显著影响民众的生活方 式、饮食结构，导致痹证患病率的高低存在地域性 差异。 故而，痹证的治疗应当重视四时节律和地理环境 的影响，正如《素问·八正神明论篇》和《素问·移情 变气论篇》所言：“凡刺之法，必候日月星辰四时八正 之气，气定乃刺之” “凡欲诊者，必问饮食居处”，只有 多方面、全方位审查病情，重视发病的易感因素，才能 抓住病情本质，应手起效。

4. 病位辨证

《黄帝内经》通过诸多章节对痹证的论述，为我们清晰地构建了由皮、肌、脉、筋、骨五部分所组成的中医病位辨证临床思维模式，应用这一思维模式有助于我们从宏观角度辨析疾病的病变层次，为判断疾病预后，选择恰当的治疗方法提供依据。如前所述，《黄帝内经》依据风寒湿邪气侵袭的主要部位，按照由浅入深的顺序将痹证分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹和骨痹五种，且病久不去，邪气将进一步深入脏腑，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。 脉痹不已， 复感于邪，内舍于心。 肌痹不己，复感于邪，内舍于脾。 筋痹不己，复感于邪，内舍于肝。 皮痹不已，复感于邪， 内舍于肺”。 病位不同，则疾病的预后不同：“其入藏者死，其 留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”，治法也各不 相同：“凡刺有五，以应五脏：一曰半刺，……浅内而疾 发针，……以取皮气，此肺之应也；二曰豹文刺，……中 脉为故，以取经络之血者，此心之应也；三曰关刺，…… 直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也 ……四曰合谷刺，……针于分肉之间，以取肌痹，此脾 之应也；五曰输刺，……深内之至骨以取骨痹，此肾之 应也”，《黄帝内经》尤为注重针刺深度，反复强调筋痹 “刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也”；肌痹“刺大分 小分，多发针而深之……无伤筋骨”；骨痹“深者刺，无 伤脉肉”。 病位辨证的思想对后世医家治疗痹证广有启发： ①病位浅重在祛邪，病位深重在扶正，治皮痹勿过用补 益以致留邪，治筋痹、骨痹勿伤营卫之气；②宜适当配物，“先安未受邪之地”，以防邪气入藏。 如此一方面 可使药力直趋病所，提高临床疗效，另一方面又可防止 药物的不合理应用产生不良反应。

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伍亮  晏圣松