膝关节半月板损伤（伤筋）中医康复诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（1）有外伤史；

（2）伤后关节疼痛，肿胀，有弹响和交锁现象；

（3）膝关节内外关节间隙压痛及突出；

（4）慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧头尤为明显；

（5）麦氏征和膝关节研磨试验阳性。

2.西医诊断：参照《实用运动医学》（第四版，曲绵域等主编．北京大学医学出版社，2003年）和《坎贝尔骨科手术学》（王岩主译．第11版，人民军医出版社，2009年）。

（1）青少年和成年人多见，常有膝关节扭伤史；中老年人多无明显的暴力致伤史，以半月板组织退变为主；

症状    膝关节有不同程度肿胀，内或外侧关节隙有固定痛点。伤膝功能受限，部分患者有关节弹响、打软腿和绞锁症状；中老年患者常诉及膝关节屈曲位负重关节痛，或下蹲关节痛，或无明显诱因出现关节屈伸不适感，膝关节内或外侧局部酸痛感。

（3）体征    膝关节肿胀，膝内或外侧关节间隙压痛及突出；积液诱发试验或/和浮髌试验阳性；麦氏征、摇摆试验阳性，鸭步试验阳性，股四头肌萎缩。

（4）影像学检查

1）X线片检查    行膝关节标准前后位、侧位及轴位投照，确定Kellgren-Lawrence分级，排除骨折、关节内游离体。

2）MRI检查    主要通过冠状、矢状位MRI扫描，撕裂或退变表现为半月板内信号增强，还可见半月板形态异常，如碎裂、正常结构部分或全部消失，半月板尖部变钝或后角缩小。并可排除结核和肿瘤等疾病。

膝关节半月板损伤MRI分3度：Ⅰ度为半月板中央轻微的退行性变，表现为点状或球形高信号区，不与关节面接触；Ⅱ度为半月板中央较广泛的退行性变，表现为线状或不定形斑片状高信号区，但不延伸至半月板关节面；Ⅲ度损伤半月板呈线状、放射状或弥漫性高信号延伸至关节面。

（5）实验室检查

常规予血常规、生化、风湿等指标检查，术后患者，伴有肢体肿胀明显者，予查D-二聚体、凝血常规等。伴长期废用性骨质疏松者，查骨钙素。怀疑局部可能发生骨化性肌炎的，予查碱性磷酸酶。

（二）证候诊断

1.气滞血瘀证    膝关节疼痛肿胀明显，关节交锁不易解脱，局部压痛明显，动则痛甚。舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或弦涩。

2.痰湿阻滞证    损伤日久或手术后膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖，苔腻，脉滑濡。

3.肝肾亏虚证    无明显的外伤史，或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛，或损伤日久，肌肉萎缩，膝软无力，弹响交锁频作。舌质红或淡，舌苔少，脉细或细数。

二、治疗方案

（一）辨证用药

1.气滞血瘀证

治法    活血化瘀，行气止痛。

方药    桃红四物汤加减：桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、泽兰、香附、延胡索、三七等。

中成药    七厘散、七味三七口服液、创伤消肿片、玄胡伤痛片等。

2.痰湿阻滞证

治法    健脾祛湿，化痰通络。

方药    半夏白术天麻汤加减：半夏、炒白术、天麻、茯苓、薏苡仁、橘红、防风、独活、汉防已、五加皮、牛膝、木瓜等。

3.肝肾亏虚证

治法    滋补肝肾，强壮筋骨。

方药   肾气丸加减：熟地、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、当归、牛膝、川断、杜仲、独活、白芍、五加皮等。

中成药    抗骨质增生片（丸）。

（二）外用药

1.外敷药    急性期可用新伤软膏，中期可用红花、延胡索、白芷、海桐、川芎、牛膝、土鳖。中后期采用芪藻软坚散、丁桂活络膏、温经止痛散等。

2.熏洗药    根据中医辩证可用海桐皮汤、四川省骨科医院验方1号、2号、 3号熏洗药等熏洗治疗。

3.外搽药    选用郑氏舒活灵、云南白药外搽。

4. 中药热奄包    中晚期使用，20分钟一次。

（三）手法

1.早期    视局部肿胀情况采用抚摸、向心性推压轻手法。

2.中晚期  视局部情况采用抚摸、推揉、揉捏等轻手法放松膝关节局部及股四头肌、腘绳肌、阔筋膜张肌和腓肠肌等。

（四）针灸疗法   取血海、梁丘、足三里、内、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、太冲穴，得气后电脉冲刺激20分钟，根据其证候特点进针时采取或补或 泻手法，根据疼痛评分选疏密波或连续波。

（五）物理因子治疗

根据局部症状、体征选择使用。

1.冷疗

在急救时可采用局部冷冻喷剂（氟甲烷）。用碎冰加压包扎20分钟，减轻出血肿胀、疼痛。肿痛严重者可每小时使用15分钟，每隔1小时1次。也可使用冷风机或冰按摩。

2.超声波

急性期0.6W，5分钟，每日1～2次，可采用新伤软膏做耦合剂使用，或0.1%地米耦合剂。康复期和恢复期可视局部情况增加剂量。

3.短波

急性期峰值固定，100Hz,20w，15分钟。康复期和恢复期可视局部情况增加剂量。

4.微波

急性期8～10W，15分钟。康复期和恢复期可视局部情况增加剂量。

5.中频电疗

中后期使用，强度以耐受为益，20分钟，可每日1～2次。

6.蜡疗

蜡饼法， 20分钟/日。

（六）运动疗法及康复方案

1.急性期运动疗法

（1）POLICE方法    即患肢长腿钢托或护膝保护下，伸直位限制膝关节屈曲活动；患肢休息，不负重和不做膝关节屈伸活动；局部冷疗，如肿胀甚者，可1日多次；加压包扎；卧位抬高患肢高于心脏。

）的直腿抬高训练、压膝训练和踝泵训练。20次/组，3组～5组/天。

（3）生物反馈训练    根据最新的膝关节损伤后康复指南，早期可采用电子生物反馈训练以增加肌肉力量。

2.缓解期

中医治疗和物理因子治疗参见前述内容根据中医证候和临床体征辩证选用，详见前述。

（1）护具    以护膝、支局或弹力绷带固定制动休息，拐杖支撑下无痛范围内行走。

（2）关节穿刺术    积液较多行膝关节穿刺并加压包扎，必要时行关节液理化常规检查或者革兰氏染色、尿酸等。

3.肌力及平衡训练

（1）等长训练    继续行四个方位的直腿抬高训练、压膝训练和踝泵训练，20次/组，每次维持10秒，5组～8组/天。

（2）下肢闭链练习    采用改良站桩训练，背球站桩，膝无痛角度屈曲不超过90°，背部推墙，持续时间以大腿肌肉酸软为度，上下午各3次，每次之间休息5分钟。

（3）终末伸膝训练    患膝下垫一枕头，保持屈膝约30°，而后使足跟抬离床面至患膝完全伸直，20次/组，每次维持5 ～10秒，3～5组/天。

（4）渐进抗阻训练    踝关节处绑缚沙袋（或阻力带）抗阻伸膝（坐位）/屈膝（俯卧位）训练，负荷量根据疼痛和局部肿胀情况决定，12次/组，每次维持5～10秒，6～8组/天。

（5）平衡训练    肿痛减轻后护膝保护下手扶椅背双足或单足训练。双足训练要求重心在两腿间转换，20次/组，每次维持5 ～10秒，4组～6组/天，后过渡到单足训练20次/组，每次维持5～10秒，6组～8组/天。

（6）步态训练    拄拐或护膝保护下行步态训练，依原地踏步、小碎步、日常步态顺序训练。距离：20～100米，5次/天。

（7）电子生物反馈训练   根据最新的膝关节半月板损伤指南，生物反馈训练可促进肌力恢复，可选取股四头肌内侧头，每日训练两次，每次20min。

3.康复期

中医治疗和物理因子治疗参见前述内容根据中医证候和临床体征辩证选用，详见前述。

（1）水疗    恒温水疗池内行单足站立训练、行走训练、下蹲训练、交叉步训练、8字步训练，前、后和侧踢腿训练等动作，30分钟/天。

（2）护具    以护膝、粘膏支持带或弹力绷带、肌内效贴布保护。

（3）平衡训练    单足站立训练同缓解期；单足摆动平衡训练；单足站立能维持2分钟者或闭目单足站立达20秒者增大训练难度，如在厚的软垫、橡胶气垫、Biodex平衡仪、平衡板训练，抛球训练，根据具体项目制定训练组次。

（4）步态训练    同缓解期，距离逐渐增加，100～500米，3～5次/天。

（5）本体感觉训练    采取交叉步、并步、前后进退步、太极、形意拳步伐进行本体感觉训练。

（6）等速肌力训练    等速肌力训练仪上行60°、120°和180°角速度的等速向心训练，根据患者的情况调整组数，3次/周。无等速训练设备可采取阻力带训练。

以上训练均10次为一疗程。

（七）康复护理

1.疼痛的护理

宣教和实施钢托或护膝等方法固定肢体限制活动缓解局部疼痛。功能锻炼应在无痛情况下进行被动或主动运动。

2.关节局部的护理

关节不宜过度负重及过多运动，可适当使用拐杖、手杖和护膝等用具，保持关节功能位。体重超重者，为减轻作用于关节的压力，宣教减肥。

3.功能训练护理

指导和鼓励患者尽量无痛下完成运动疗法各项内容，注意训练动作的规范性、纠正错误姿势和发现训练中出现的不良反应，及时与医师和患者沟通调整运动处方内容及强度。

4.情志护理

针对性地对患者进行情志护理，讲解本病的基本常识、治疗方法及预防措施，以减轻患者的心理负担，并注意在各项护理工作中，关心、指导并鼓励患者，积极进行关节功能训练，提高肌力，增强战胜疾病的信心。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.治愈:膝关节疼痛肿胀消失，无关节弹响和交锁，膝关节旋转挤压和研磨试验(-)，膝关节功能基本恢复。

2.好转：疼痛肿胀减轻，关节活动时有弹响和交锁，膝关节隙挤压疼痛(±)。

3.未愈：膝关节疼痛无改善，有弹响及交锁，关节功能障碍，或合并膝关节滑囊炎，骨性关节炎。

在评价时可采取尼莫地平法计算公式：疗效指数＝【(治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100％)】

（二）评价方法

参照中华人民共和国中医药行业标准—ZY/T001．1—94，《中医病证诊断疗效标准》（南京大学出版社出版，1994）。

1.关节活动度    康复前后采用量角器对膝关节屈、伸角度进行测量。

2.关节肿胀评价    康复前后检查积液诱发试验、浮髌试验、髌上囊紧张度。

3.肌力评价    康复前后采用MMT徒手肌力评定法，根据情况选用等速、等张及等长肌力测评。

4.日常生活活动能力（ADL）评定    康复科前后采用Barthel指数评定量表（附表1）。

5.膝关节功能评定    康复前后Lysholm膝关节评分评价（附表2）。

6.康复前后运动损伤平衡测试标准评价，或BIODEX平衡仪测定。

7.康复前后步态评价。

8.康复前后本体感觉评定。

9.康复前后VAS疼痛评定。