读书笔记——皮肤瘢痕物理治疗和关节部位瘢痕形成后的康复

1.皮肤瘢痕物理治疗

瘢痕是创伤愈合过程的必然产物，而皮肤创面修复是一个复杂的生物过程，其中包括炎症反应、细胞增殖、胶原代谢、毛囊形成和色素沉积等病理生理过程。皮肤瘢痕可分为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、浅表性瘢痕、凹陷性瘢痕、萎缩性瘢痕、挛缩性瘢痕、瘢痕癌。 瘢痕的形成主要与烧伤、外伤、手术、感染、异物、痤疮、遗传及免疫功能等多种因素有关。其中增生性瘢痕、瘢痕疙瘩严重损害患者容貌外观，影响局部的功能，并伴有痒痛，影响生活质量，治疗后易复发，给患者带来极大的生理和心理负担。 目前皮肤瘢痕的治疗方法很多，外科手术和药物治疗等传统治疗模式存在复发率高和不良反应等棘手问题。随着对皮肤瘢痕物理治疗的日益重视和深入研究，利用功能康复综合疗法以及各种物理治疗在临床治疗中取得一定的成效。

1.1硅胶膜治疗：硅胶膜是一种半透明的膜状结构，一般不单独使用，硅胶膜具有良好的亲水性、亲肤性，通过增加瘢痕组织中的水和作用（用后水分减少,皮肤内水分转移到角质层,使间质内水 溶性蛋白及许多低分子水溶性化合物向表面扩散,间质水溶性物质减少,流体力学下降, 瘢痕组织因而软化）与局部密合作用，通过降低水分的通透性，减弱对毛细血管的刺激，进而抑制血管增生，以达到软化瘢痕抑制其生长；手术或激素局部注射之后联合硅胶膜外用可有效抑制增生瘢痕和瘢痕疙瘩的生长。硅胶膜具有良好的顺应性和延展性适应于任何部位瘢痕，特别适合于儿童增生性瘢痕的预防和治疗，耐受性较好且不良反应小。虽然其具有无创、副作用小等诸多优点，但若是想要见到疗效应至少使用12周，每天佩戴时间要在12 h以上，患者还需要学会正确佩戴和清洗。

1.2加压治疗：压力可以使伤口局部缺血、组织的新陈代谢减少，胶原纤维酶活性增加，局部缺氧、成纤维细胞减少、上皮细胞退化从而导致瘢痕组织无血管而萎缩。压力可加速皮肤瘢痕的成熟，通过创造一个低氧环境导致血管周围细胞变性从而缩小瘢痕的体积。加压疗法是以弹性织物对伤口愈合部位持续加压达到预防和治疗目的，加压疗法还可以通过与海绵、硅树脂、海绵塑料等其他方法联合使用以增加压力。常用方法有：穿戴弹力织物、捆绑弹力绷带、穿压力衣等。加压疗法通常推荐的压力应超过毛细血管固有压力（24mmHg），但必须小于30mmHg，否则会减少外周血液循环。治疗时间每天应在18h-24h，持续时间4-9个月。加压疗法显效慢，过早停用易复发，对于瘢痕体质及早预防效果较好。压力治疗瘢痕的明确机制还不是很清楚。有研究发现瘢痕经加压治疗可使胶原纤维减少、变细，排列规则，弹力纤维束恢复，血管数量减少，管腔狭窄或关闭；使成纤维细胞增殖受阻，促进细胞凋亡，并加速细胞外基质降解，促进外伤后基底膜的重建，利于创伤修复，防止瘢痕形成。研究表明压力疗法治疗增生活跃期的瘢痕有效率在60%-85%，但超过6个月的瘢痕增生疗效不佳，因此压力疗法应从瘢痕增生活跃期开始。

1.3超声波导入：通过超声波促进瘢痕康经皮吸收，提高瘢痕康的局部含量以及超声波的生物效应对瘢痕组织胶原的影响达到治疗增生性瘢痕的目的。瘢痕康以丹参为主药，临床研究证明对增生性瘢痕有效。超声波在皮肤内传播会引起热效应和空化效应，横波诱导的机械应激效应能够使细胞间隙增宽，其与皮肤渗透性的增加有直接关系。热效应或机械应激或细胞间隙的增加可导致细胞间脂质流动性的增加，空化效应或药物或载体进入皮肤时能导致角质细胞间暂时或永久性空隙的形成，最终导致皮肤渗透性增加。此外，超声波特有的物理特性，能产生一定的生物学效应，增生性瘢痕内有胶原酶，超声的生物学效应可使胶原酶激活，超声波的热效应可使胶原酶的活性升高，从而为胶原蛋白加速分解提供条件，超声的机械效应可破坏胶原的交联，促进胶原纤维束

的分散、分解。激素、丹参、胶原酶是常用的导入药物，超声促渗是一种无创经皮给药技术，能够促进药物的经皮吸收，提高药物的局部治疗作用。

1.4激光治疗：激光作用于瘢痕后，瘢痕内胶原酶分泌增加，ɑ2-巨球蛋白减少，进而减轻了对胶原酶活性的抑制，胶原降解增加，沉积减少，达到治疗瘢痕的作用。CO2激光属于剥脱性激光，它的光热作用可以直接汽化掉瘢痕组织，并且热损伤作用可以影响瘢痕内杂乱无章的胶原结构，使其重组而逐渐变规则，最终缩小瘢痕。CO2激光治疗增生性皮肤瘢痕的复发率为0%-92%，是治疗早期瘢痕(<2年持续时间) 的有效且安全的选择。激光治疗合并皮质激素的疗效较好，复发率达16%-74%。CO2点阵激光利用局部光热作用机制促使瘢痕组织启动创伤愈合程序，促使瘢痕组织重建，达到伤口愈合的目的。钇铝石榴石激光，波长为1064nm，可以选择性地抑制胶原的合成，可将近60%的瘢痕疙瘩变平。激光治疗存在的主要问题是穿透瘢痕组织的深度不够，适应于无明显功能障碍的扁平瘢痕，天花、水痘痊愈后遗留的大小不等、高低不平的散在凹陷性瘢痕，桥状瘢痕，增生性瘢痕，瘢痕疙瘩等。单独应用激光治疗复发率较高，常需配合放射治疗，以减少复发率，提高疗效。

1.5直流电离子导入疗法：利用直流电将药物离子或带电胶体微粒经皮肤或黏膜导人机体以治疗疾病的方法。直流电离子导人疗法具有直流电及导人药物成分的综合作用，在直流电场作用下，带电粒子发生迁移，产生电解、电泳和电渗使细胞膜的通透性，加之导人的药物离子的作用，共同对瘢痕起治疗作用。最常用的是直流电碘离子导入法，有较好软化瘢痕和松解粘连的作用，用于早期瘢痕的治疗。此外还可导入丹参、透明质酸酶、胰蛋白酶、胶原酶来治疗瘢痕。

1.6等幅中频正弦电流疗法：又称为音频电疗法。它对烧伤和创伤后瘢痕有明显的镇痛、止痒和消炎消肿作用，有较好软化瘢痕和松解粘连的作用，常用于瘢痕的早期治疗。一般用条状电极，两电极分别置于瘢痕的两侧，电流强度以患者能耐受为度，20分钟/次，每日一两次，20-30次为1个疗程。

1.7紫外线疗法：瘢痕增生后，用Ⅲ-Ⅳ级红斑量局部照射，可以改善局部微循环，增加胶原酶的活性，使瘢痕胶原降解增加，减轻瘢痕增生。瘢痕增生期新生神经末梢早期无髓鞘，对任何轻微的刺激都很敏感，可引起疼痛和痒感，用弱红斑量紫外线照射，可使瘢痕变软，防止新生的神经末梢发生营养代谢障碍和挛缩瘢痕的机械性刺激和压迫，从而减轻瘢痕引起的瘙痒和疼痛。

1.8石蜡疗法：加热后的石蜡能与身体各部位紧密接触，产生温热作用、机械压迫和促进创面愈合的作用，从而软化瘢痕，松解粘连。

1.9冷冻疗法：利用冷冻剂如液氮的低温破坏瘢痕内细胞和微血管，造成组织缺氧坏死，脱落变平，以达到消除瘢痕的目的。治疗后大致经过冷冻凝结、炎症反应、组织坏死、创面修复几个过程。冷冻治疗可使组织水肿，利于皮质类固醇激素的注射，多用于激素注射前。但如何掌握剂量和深度是该治疗的难点。

1.10火针：中医认为瘢痕因局部气滞血瘀、经络痹阻、湿热瘀血互结而成，而火针具有行气活血、祛瘀排脓、生肌敛疮等作用。通过火针针刺病变部位，使过度增生的胶原蛋白被灼烧炭化而发生变性坏死，坏死组织被包裹吸收，周围健康组织细胞再生修复。火针治疗具有很多优点，如副作用小、对周围正常组织无损伤等，但其治疗所用时间较长，治疗时疼痛明显，因此经常导致依从性较差。

1.11手法治疗：通过手法作用于瘢痕组织达到压和牵的目的，压的好才能预防瘢痕增生，牵的好才能预防关节的挛缩。按压和牵拉可增加动脉的循环及细胞的代谢产生热量，改变血液的高凝、黏、聚状态，降低肌肉的紧张度并恢复缺血循环，带走废物，重建纤维的正常排列，软组织归于正常位置。只要创面愈合，过了渗出期越早介入手法治疗效果越好，由于此时表皮薄嫩，手法以轻柔按压为主。①按压法：用拇指、大鱼际或全手掌对瘢痕部位进行垂直按压（为防止剪切力引起水疱），向下达皮下组织，以患者耐受及不损伤皮肤为度，每次按压保持10-15s，每部位5-10次，此手法适合创面愈合早期；②按揉牵拉法：以一手固定皮肤，另一手按压同时做环状牵拉按揉，此手法是牵拉和按压的组合，能起到很好的软化效果；③捏提抓法：沿瘢痕边缘提捏抓起皮肤行反方向牵拉，亦可以拇指指腹或掌根推拉皮肤，以增加组织延展性；④牵拉捋顺法：以双手拇指（小范围）或掌根（大范围）沿肌肤走行方向行反方向按压牵拉平抚，以增加瘢痕延展性；⑤对于关节附着处的瘢痕在此基础上施以被动-辅助主动-主动关节活动度的活动，有关节挛缩的行关节松解术；⑥以手掌对整个治疗区行舒缓揉动，达到放松目的。以上手法每日反复3-5次,10日一疗程，间隔1周。

2.关节部位瘢痕形成后的康复

当创伤过度修复过程中产生的增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩涉及到关节部位时，会导致不同程度的功能障碍，对患者的身心带来极大的影响。采用适当形式的康复治疗有助于减轻功能障碍，提高患者生存质量。

2.1关节部位瘢痕过度增生的因素

瘢痕组织的过度增生是由于在创伤愈合过程中，胶原合成沉积的速度超过胶原分解移除的速度，其形态学特征是胶原纤维较多、较粗，排列成涡轮状或结节状，其结节直径可达0.1-2.0mm，结节中含高密度的成纤维细胞和致密排列的定向胶原，过多的胶原使瘢痕组织十分坚韧，一般的物理治疗难以奏效。瘢痕过度增生的确切原因目前尚不十分清楚，但一般认为同下列因素有密切关系：(1)全身因素：如年龄因素，瘢痕过度增生在幼儿、青少年较易发生，据统计70-80%患者年龄在30岁以下。这可能是由于青少年的皮肤张力较大，胶原合成速度较快的原因。有色人种或有瘢痕体质的人，也有发生瘢痕过度增生的倾向。(2)局部因素：致伤原因、创伤程度、有无感染等因素与产生瘢痕的多少和轻重有直接关系。如火器伤、化学烧伤，尤其是凝固汽油烧伤常产生严重的瘢痕增生，而锐器切割伤创口愈合后瘢痕较细小。创伤程度严重而皮肤缺损范围较大者，形成瘢痕过度增生的机会就较大。创面是否感染也与瘢痕增生密切相关，炎症反应虽可溶解、清除组织碎屑，为组织修复创造条件，但巨噬细胞等释放的炎性介质、生长因子可趋化成纤维化细胞向创口内聚集，刺激其分裂和胶原合成，形成大量的瘢痕组织，更容易造成瘢痕组织的过度增生。血肿一直被认为在瘢痕形成中起重要作用，血肿是成纤维细胞趋化、聚集的中介，有实验证明血肿的存在与瘢痕组织致密程度和量的多少直接相关。创伤后创面异物如丝线头、棉纤维、橡皮引流片等可加重瘢痕组织增生。

2.2关节部位瘢痕形成后的主要康复治疗方法

关节部位瘢痕组织造成的功能障碍主要是由于瘢痕组织的挛缩造成的，其实质是结缔组织的异常，故康复治疗的对象也主要集中在结缔组织，尤其是胶原的调控上。

被动运动：被动运动是治疗瘢痕挛缩的最基本最简单的手段，它同时具有预防作用和治疗作用。被动运动是由治疗师给患者进行的或借助器械来完成的运动，患者不做主动运动，对于涉及到关节部位的瘢痕挛缩，其作用主要是预防挛缩和粘连的形成，同时被动运动可保持肌肉休息时的长度，刺激反射增强本体感觉，为日后的主动活动做好准备，也是预防瘢痕挛缩引起功能障碍的前提。被动运动的方法很多，临床应用的主要有：连续被动运动、间歇性被动运动、夹板（含各种动态、静态夹板和矫形器）、系列石膏、牵引等。

主动运动：主动运动是患者主动完成的运动，可以由治疗师或机械设备给予适当辅助，也可以在给予阻力的情况下由患者完成。它也同时具有预防和治疗瘢痕挛缩的作用。主动运动无论是作为预防还是治疗的手段，均因局部的情况而不能充分地运动，所以在这种情况下，主动运动只能延缓结构和功能的恶化，而不能完全防止。而且由于疼痛抑制和力量有限，主动运动用于预防挛缩效果较好，用于治疗效果则较差。主动运动的方法也很多，常用的有：徒手训练（含步行、日常生活活动、各关节的ROM训练）、阻力训练、机械阻力训练等（等长、等张、等速训练、向心与离心训练）。

体位保持：由于瘢痕是人体修复过程中的必然产物，加之全身或者局部的因素，瘢痕的过度增生有时难以避免，为了尽可能减轻这种增生造成的关节挛缩，减轻挛缩造成的功能障碍 ，必须使关节保持在“功能位”。上肢各关节的功能位分别是：肩关节外展55°，水平内收20°，内旋25°；肘关节屈90°；前臂旋前旋后中立位；腕关节背伸30°；手指稍分开呈半屈曲位。下肢的主要功能是行走和负重，各关节的功能位是：髋关节前屈10°，膝屈10°，踝关节为足底与胫骨成90°位。功能位的保持应该24h连续进行，可通过牵引或固定等手段完成，必要时可采用系列石膏或各类矫形器具来完成。体位维持的时间应特别注意，根据局部和全身因素考虑，如膝关节术后需要固定的时间为2周左右，过早影响愈合，过迟则影响功能。

物理治疗:物理治疗的目的在于改善血液循环、镇痛、弛缓拮抗肌、加速组织愈合、减少瘢痕增生。临床实践证实多数物理因子可被用于这一目的。包括辐射热、红外线、可见光线、激光、水、腊、泥、高频电、超声波等，也可尝试放射治疗，尤其是利用各种类型的激光抑制瘢痕增生。

2.3瘢痕形成后的康复治疗原则和注意事项

瘢痕是组织创伤后修复的必然产物，康复治疗的目的在于预防瘢痕的过度增生，并减轻瘢痕增生造成的挛缩以及对功能的影响，因此康复治疗应该遵循其特殊的治疗原则和注意事项。阶段性原则:组织创伤后应该根据不同阶段采取不同的治疗措施.创伤期：无论是外伤、手术或是感染，该期的主要目标是消炎、消肿、止痛、止血，应根据瘢痕预防的各种原则，采取相应的处理手段。创伤后期：本期的目的是加速组织的愈合，减少瘢痕的增生，尤其要避免瘢痕增生可能对关节功能的影响。可采取物理治疗、药物治疗、适当的主动运动、体位维持等措施。恢复期：此期创面已经愈合，肿痛亦消失，康复的目的重点是瘢痕的处理，减轻瘢痕的过度增生减轻因瘢痕增生造成的关节挛缩，同时要循序渐进地进行肌力、耐力、关节活动范围、柔韧性和协调能力的基本训练，可采取主、被动运动、配合物理治疗，保守治疗无效时应考虑手术治疗。特异性原则：涉及到关节部位的瘢痕应根据创伤的部位、损伤的情况、对功能的要求等进行因人而异的康复治疗。如早期的积极治疗既要达到预防瘢痕增生挛缩、保持及恢复运动功能的目的，又要避免对创伤本身的过度负荷，产生重复创伤导致加重创伤。涉及不同关节的训练应分别采用不用的训练方式，如肩关节的徒手训练、器械训练、被动主动训练等。同时也要考虑某些人员对功能的特殊要求，如专项运动员对某些部位柔韧性的要求，对平衡、协调能力的要求等。