读书笔记——网球肘的发病机制与康复

网球肘的形成大多是因为伸肌总腱发生损伤，其中包括桡侧腕短伸肌、桡侧腕长伸肌、尺侧腕伸肌、肘肌、指伸肌、小指伸肌等。在网球肘诸多病例中，多数为桡侧腕短伸肌肉损伤。桡侧腕短伸肌从解剖学上看为梭形肌，起点为肱骨外上髁，止于第3掌骨底。桡侧腕短伸肌与指总伸肌在离肱桡关节57-79mm，离外上髁74-96mm处汇集。桡侧腕短伸肌附着点小，承担着前臂肌群中最大的拉力，因此桡侧腕短伸肌是肱骨外上髁中最容易发生疲劳受损的肌腱。力学因素：手腕和掌指关节中伸展和屈曲肌群之间的肌力不平衡，伸肌肌肉活化值低于屈曲动作活化值，在进行屈曲动作中关节力矩较大，伸展动作中关节力矩较小。伸肘不充分：伸肘关节的同时，又进行了旋转动作，而肘关节完全伸展，则不能同时做旋转动作，所以肘关节伸展程度越大，发生损伤的概率就越低。桡侧腕短伸肌的重复离心收缩和尺侧腕屈肌群的反复使用易疲劳，提高肌肉耐力。神经因素：在网球肘病患中，约40%为颈源性网球肘，由于肘外侧腕伸肌腱被第5和第6颈椎神经支配，第5和第6 颈椎神经损伤，使肘部外侧发生疼痛。肱二头肌劳损：肱二头肌止于桡骨粗隆的筋膜张力增加，桡骨头相对固定且活动受限，肘关节在高张力状态下的伸腕肌运动力线及力矩发生改变，可使肱骨外上髁肌腱附着处发生应力性炎症反应。

伸肌肌腱变性学说：肱骨外上髁炎是以退行性变化为特征的肌腱变性而不是炎症改变，肌腱变性部位主要在桡侧腕短伸肌的肌腱起点处。桡侧腕短伸肌的肌腱是前臂伸肌总腱的重要组成部分。反复用力时，桡侧腕短伸肌的频繁收缩会牵拉肌腱的附着点，造成肌腱过度劳损从而引发肌腱变性。其肌腱变性过程被分为四个阶段:阶段1为肌腱的急生炎症；阶段2为肌腱变性，这是患者接受治疗的最常见阶段；阶段 3、4 为持续的肌腱变性引起的肌腱和骨质结构改变。

常见的检查方法是Mills试验，但在肘部伸直、握拳、屈腕且前臂旋前时，前臂伸肌总腱仅是被动牵拉，由此产生的张力较小，对微血管神经束的卡压刺激轻，故传统Mills试验的阳性体征不明显。腕背伸抵抗试验中伸肌是主动收缩的，伸肌总腱的张力增高而加重对微血管神经束的刺激，更易引出阳性体征。临床中发现腕背伸抵抗试验的阳性检出率是100%。

超声影像：胶原变性、黏液变性、成纤维细胞增多、肌腱变厚、肌腱内产生钙化现象，出现血管增生和水肿。

针灸：治疗点的选择为患侧中府穴、手三里穴、肩前穴，并查找以上三穴附近的结筋病灶点进行针刺。治疗针刺深度为肌肉层。针刺手法用左手按定穴位附近的结筋病灶点，右手进针到肌腹的浅层，沿着与肌肉垂直的平面做小幅度地提插手法，徐徐而刺。得气以针刺穴位下的肌肉发生跳动，使针下紧张度降低为度。治疗相关腕伸肌群，解除挛缩，恢复其生理功能能，附着点的症状就能得到显著改善。《素问·痿证》记载：“宗筋主束骨而利机关也”，《素问·五脏生成》记载：“诸筋者，皆属于节”，指出经筋附着于关节，可约束骨骼肌肉，维持正常肢体运动功能。“肢体损于外，气血伤于内”，说明人体外在筋、肉、皮、骨受到损伤，内在气血亦受损，从而阻滞筋脉，故不通则痛。现代医学认为，经筋是以经脉为纲领，既包括韧带、肌肉等软组织（结构基础），也包括神经系统（效应基础），其病变多为神经系统病变引起的软组织本身病变，或神经卡压等引起的周围神经病变。从“患肌”理论来阐释肱骨外上髁炎，认为肱骨外上髁炎是由桡侧腕长、短伸肌，指伸肌，尺侧腕伸肌等肌肉紧张度增高引起的感觉运动功能异常，通常在“患肌”上可触及条索状或挛缩性结节。因此，在治疗上以消除“患肌”为主，而不是针对局部肱骨外上髁压痛点。

推拿疗法：旋后相：患者正坐位，助手全过程立于患肘侧，双手握住上臂远端，与术者相对拔伸持续牵引。术者于患者前方，一手握腕部，一手托扶肘关节，拇指按在肱骨外上髁处。术者将患侧前臂于体前旋后摇晃6次，同时 拇指在肱骨外上髁处轻按揉捻放松肘部，使肘关节活动充分放松。屈曲相：术者手托患侧腕关节将 患者肘关节缓慢屈曲3次，同时术者拇指在肘部外上髁处向肢体远端拔按。旋前相：术者将患侧前 臂于体前做旋前摇晃6次，同时术者拇指在外上髁处揉捻放松肘部肌肉。拔直相：术者握患侧腕关 节将患者肘关节拔伸拉直1次，拔直的过程中拇指 在外上髁处戳按，如出现肘关节弹响声为正常现象，拔直完毕拇指轻柔放松肘部后手法结束。

体外冲击波疗法：体外冲击波可以缓解肱骨外上髁炎的疼痛症状并改善其功能。压强为2 bar的体外冲击波治疗肱骨外上髁炎的疗效佳且不良反应少。