踝关节僵硬（踝骨痹病）中医康复诊疗方案

【中医病名】：踝痹病（ICD～10编码：BNV080）

【西医病名】：踝关节僵硬（TCD编码：M24.671）

踝关节僵硬是指由于外伤等原因导致的足踝部骨折、脱位、扭伤后，以踝关节活动受限、反复肿痛、影响患者日常生活能力等为主要表现的一组临床症状。常见于胫腓骨下段骨折/术后、单/双/三踝骨折术后、跟骨骨折术后、距骨骨折术后、足部（跗骨）骨折术后、足踝部关节脱位/术后以及退行性骨关节病和风湿免疫疾病遗留的关节炎等。属于中医“踝痹病”范畴。

一、疾病诊断

（一）疾病诊断

1. 中医诊断    参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）（国家中医药管理局发布，南京大学出版社，1995）中骨痹病的诊断依据进行初步诊断。

（1）多见足踝部疼痛不适，屈伸不利，活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。

（2）多有外伤史，风湿免疫疾病患者无外伤史，起病隐袭，发病缓慢。

（3）踝关节屈伸明显受限，可见肿胀，局部滑膜肥厚等，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形等。

2. 西医诊断    参照《临床诊疗指南﹒骨科分册》（中华医学会编著，2009年）中关于足踝骨折的诊断依据进行初步诊断。

（1）具有明确的外伤史、手术史或制动史；

（2）踝关节可见局部肿胀、疼痛；

（3）踝关节功能障碍，表现为距上关节跖屈、背伸活动受限；或距下关节内外翻活动受限；或足部小关节粘连（包括前足、中足及后足），活动受限，行走时步态异常；

（4）不同程度踝周肌力下降；

（5）辅助检查。

①X线、CT检查    用于骨折及骨折/脱位术后病人骨位、骨折愈合情况的观察；对于有运动史和外伤史的患者，要观察其关节边缘增生和骨赘，软骨下骨质硬化和囊性变，以及关节间隙变窄、关节内游离体或关节变形等情况，以及需要排肿瘤等病理性改变。

②MRI检查    主要用于了软骨损伤及变性程度，观察有无软化、小囊状等改变；了解足踝部肌肉、肌腱、韧带损伤情况等。

③彩超检查   用于排除下肢深静脉血栓。

④实验室检查    常规予血常规、生化、风湿等指标检查，术后患者，伴有肢体肿胀明显者，予查D-二聚体、凝血常规等。伴长期废用性骨质疏松者，查骨钙素。怀疑局部可能发生骨化性肌炎的，予查碱性磷酸酶。

（二）证候诊断

1. 肾虚髓亏    关节隐隐作痛，腰膝酸软，腰腿不利，俯仰转侧不利。伴有头晕，耳鸣，耳聋，目眩。舌淡红、苔薄白，脉细。

2. 阳虚寒凝    肢体关节疼痛，重著，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡，苔白，脉沉细缓。

3. 瘀血阻滞    关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，或腰弯背驼，面色晦暗。唇舌紫暗，脉沉或细涩。

（三）鉴别诊断

1. 足踝部骨病    包括骨结核、骨肿瘤等引起的骨坏死、关节僵硬等，CT、MRI、肿瘤标记物、结核抗酸杆菌检查等可予以鉴别。

2. 风湿及类风湿性关节炎    包括类风湿关节炎、痛风性关节炎等免疫类疾病后期引起的关节囊挛缩、关节僵硬等，查相关风湿类指标可予以鉴别。

（四）康复分期

1.急性期    以身体功能与结构水平的障碍为主，临床以疼痛、肿胀、活动困难为主要表现。此期患者多表现为足踝部软组织肿胀、充血，足呈跖屈保护状态，伤处肌肉痉挛；患者不敢活动，关节活动明显受限，形成严重的步行和其他功能障碍。此期一般为术后1到2周。

2.缓解期    以活动水平障碍为主，临床上虽然疼痛及活动困难依然存在，但主要的功能障碍以日常生活活动能力障碍为更突出的表现。

3.恢复期    以参与水平障碍为主，临床上虽然日常生活活动能力（主要以步行、上下楼梯、下蹲等功能）显著改善，但难以参加正常的工作学习及社会活动（如进行体育运动或重体力劳动，运动员进行专项训练能力等）。

二、康复评定

（一）基本情况评定

主要评定患者全身状况，包括入院必需检查项目如胸片、血常规、血型、生化全套、风湿全套、乙肝标志物、丙肝、梅毒、HIV抗体以及心电图、B超以对病人的基本情况做全面了解。老年患者需查骨密度以及肿瘤标志物等

（二）临床评定    

1. 视    双下肢、双足踝部有无明显肌肉萎缩，踝关节有无内外翻、垂足畸形，足踝部有无肿胀、皮色；如有手术切口，需检查手术切口长度、愈合情况、有无分泌物等。

2. 触    皮温，压痛点（足踝部压痛点、内外踝、距骨、舟骨、楔骨、跖骨及前足、踝关节间隙、内外韧带、双足皮肤浅感觉及双足背动脉搏动）；

3. 动    双踝主动活动度。

4. 量    双小腿肌肉最丰满处周径，小腿三头肌萎缩围度，肌力评定：以胫前肌和小腿三头肌肌力为主；

5. 特殊检查    抽屉试验、内外翻抗阻试验、足外旋/外旋抗阻试验。

（三）影像学评价    

1. X片、CT    对于外伤患者主要用于排除骨折、脱位等相关情况；同时用于骨折及骨折术后病人骨位、骨折愈合情况的观察；对于退变及无明显原因导致的踝关节僵硬主要用于观察关节边缘增生和骨赘，软骨下骨质硬化和囊性变，以及关节间隙变窄、关节内游离体或关节变形、距骨软骨及胫距关节面软骨软化等改变。

3. MRI     主要用于了解足踝部肌腱、韧带、关节囊等损伤情况，局部水肿及骨质挫伤情况，以及排除足踝部肿瘤等病理性改变。

（四）功能评定

在诊断、分型及分期评定明确后，根据康复目标及康复计划，进行相关康复评定。包括疼痛、关节活动度、关节肿胀、肌力、日常生活能力ADL、AOFAS踝～后足评分。

1.关节活动度    采用量角器对踝关节跖屈、背伸、内外翻等角度进行测量。

2.关节肿胀    目测法（轻、中、重）或容器法。

3.肌力    采用M.M.T徒手肌力评定法，根据情况选用等速、等张及等长肌力测评。

4.平衡功能评定    采用可利用运动损伤平衡测试标准进行评价，也可采用BIODEX平衡仪测定。

5. 本体感觉评定    采用我科设计的关节本体感觉测试训练仪进行评定。主要进行位置觉和运动觉评定，采用在闭眼状态下进行指定不同角度的主动运动，根据规定角度或位移的重复率来判断本体感觉的好坏。如针对位置觉，以30°为例，先以电脑画面进行定量，多次重复后，让患者找到踝关节活动30°的感觉，然后屏蔽画面，嘱患者进行踝关节30°的活动，电脑记录实际活动度，其实际活动度和30°的差值越小，说明本体感觉能力越好。

6. 日常生活活动能力（ADL）评定    采用Barthel指数评定量表。

7. AOFAS踝-后足功能评定    采用AOFAS评分表评定。

8. 步态分析和足底应力测试    采用步态分析，进行患者步长、步宽、步幅、步频的分析，足底压力测试可以实时显示压力分布的轮廓，压强、压力变化情况、重心变化等数据。

三、中医治疗

中医治疗采取三期论治原则，早期活血化瘀、消肿止痛，中期祛瘀生新、续筋接骨，后期补益肝肾。

（一）辨证用药

1. 肾虚髓亏

治则    益肝肾,补气血、祛风湿、止痹痛

推荐方药    独活寄生汤：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等。

中成药    追风透骨丸、消增强骨片

2. 阳虚寒凝

治则    温阳散寒，解凝宣痹

推荐方药    当归四逆汤合阳和汤加减：桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、当归、细辛、干姜、鹿角胶、肉桂、白芥子、麻黄、熟地等。

中成药    桂附地黄丸

3. 瘀血阻滞

治则    活血化瘀，舒筋通络

推荐方药    桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、生地、川芎、乳香、没药、元胡、地龙等。

中成药    七厘胶囊、七味三七口服液、玄胡止痛片

（二）外用药    

1.外敷药    早期可用新伤软膏，中期可用红花、延胡索、白芷、海桐、川芎、牛膝、土鳖。后期采用旧伤药，如局部发硬可用软坚药散。隐痛不适可用丁桂活络膏。

2.熏洗药    后期伤口愈合良好者，可用四川省骨科医院验方1号熏洗药，有硬结粘连者可用3号熏洗药，但切记温度不宜过高，以50度左右为宜。

3.外搽药    选用郑氏舒活灵、云南白药外搽。

4.中溻渍    中后期局部发硬，关节不利者可用软筋化结药水溻渍20分钟。

5. 中药热奄包    中后期使用，20分钟一次，可在关节松动治疗之前软化筋节。

（三）手法

1. 急性期   本期手法以活血化瘀、消肿止痛、维持关节活动度为主。

（1）行气活血、消肿止痛

以抚摩、推压、揉、揉捏为主的轻手法对足踝和小腿做从足到腘窝方向的向心性治疗，以行气活血、消肿止痛，屈伸侧各3次。

（2）维持关节活动度    跟腱牵拉练习，维持5秒～10秒/次,10次/组，3组/次。固定胫腓骨远端，在踝关节允许的活动范围内做屈伸、内外翻运动,每个方向10次/组。

（3）手法结束后以冷疗控制水肿及疼痛。

2. 缓解期    本期以行气活血、舒筋通络，改善关节活动度为主。采用我科总结的传统关节粘连松解术，手法治疗前先进行中药热疗，热疗结束后开始手法治疗，手法分两个部分进行：

（1）行气活血、疏经通络    以揉、揉捏为主的中度手法对足背、踝关节、小腿三头肌做治疗，以行气活血、舒筋通络，每个部位3次。以弹拨为主的重手法治疗跟腱，每个激痛点弹拨1分钟。

（2）改善关节活动度

1)固定胫腓骨远端，做距上关节、距下关节、跖趾关节、趾间关节分离牵引，每个关节维持5秒～10秒/次,3次/组。

2)做距上关节、距下关节、跖趾关节、距舟关节、跟骰关节、跖骰关节有节律的相对滑动，1次/秒，3次。

3)固定胫腓骨远端，在踝关节中立位做前后向、后前向有节律的振动，2次～3次/秒，每个方向1分钟。

4)做胫腓下联合有节律的相对滑动，1次/秒，3次。

5)固定胫腓骨远端，在踝关节屈伸活动终末端做有节律的振动，2次～3次/秒，每个方向1分钟。

6)在距下关节做内外方向有节律的振动，1次/秒，每个方向1分钟。

7)固定胫腓骨远端，做踝关节屈伸、内外翻肌群牵伸（图4），每个方向持续30秒。

8)固定胫腓骨远端，在踝关节允许的活动范围内做屈伸、内外翻方向的关节活动度练习，每个方向10次/组。

（3）手法结束后以冷疗控制疼痛及水肿。

3. 康复期    本期以舒筋通络、松解粘连，增加关节活动度为主，以传统关节粘连松解术为主，配合踝关节屈伸、内外翻活动终末端时的摇晃、牵引、振动以及踝关节各方向的牵伸。

（1）舒筋通络、松解粘连    以弹拨为主的重手法治疗跟腱，以舒筋通络、松解粘连，每个激痛点弹拨1分钟。

（2）增加关节活动度    

1)固定胫腓骨远端，做踝关节屈伸、内外翻活动终末端时的分离牵引，每个方向维持5秒～10秒/次,5次/组。

2) 做距上关节、距下关节、跖趾关节、距舟关节、跟骰关节、跖骰关节有节律的相对滑动，1次/秒，3次。

3)固定胫腓骨远端，在踝关节屈伸、内外翻活动终末端做有节律的振动，2次～3次/秒，每个方向1分钟。

4)在距下关节做内外方向有节律的摇晃和振动，1次/秒，每个方向1分钟。

5)固定胫腓骨远端，做踝关节屈伸、内外翻肌群的牵伸，每个方向持续1分钟。

6)在踝关节允许的活动范围内做屈伸、内外翻方向主动或抗阻的关节活动度练习，每个方向10次/组。

（3）手法结束后以冷疗控制水肿及疼痛。    

（四）针灸疗法

1. 急性期    手术治疗患者，选择避开手术伤口，选穴丘墟、昆仑、申脉、太冲等，选疏密波，20分钟；非手术治疗患者，常规选穴或选择肿胀周围，围刺进针，以通经活络。

2. 缓解期    根据情况选用，常用选穴丘墟、昆仑、申脉、太冲等，选疏密波，20分钟/天；沿跟腱双侧，斜刺进针，疏密波或连续波，20分钟/天，可前后交替进行。

（五）物理因子治疗

根据局部肿胀、疼痛、粘连程度和设备来源选择使用，术后未拆线患者注意避开伤口，有内固定患者禁止使用高频。

（一）冷疗  

在急救时可采用局部冷冻喷剂（氟甲烷）。用碎冰加压包扎20分钟，减轻出血肿胀、疼痛。肿痛严重者可每小时使用15分钟，每隔1小时1次。也可使用冷风机或冰按摩。在手法治疗后也应继续与冷疗以控制水肿及疼痛。

（二）超声波    

肿胀明显者，选用75%，0.8w～1.0W，5分钟，每日1～2次，可采用新伤软膏做耦合剂使用，或0.1%地米耦合剂；瘢痕明显者，选用75%，1.0～1.2W，5～10分钟，每日1～2次，可选用芪藻软坚膏作为耦合剂使用；促进骨折愈合，可选用小剂量超声波，25%～50%，0.2～0.5w，5分钟，每日1～2次；也可选用超声波骨折治疗仪25%～50%，160～320mw，10分钟，1块或2块电极，对置，每日1～2次。

（三）超短波    

内固定患者禁止使用。急性期峰值固定，100Hz,15分钟。康复期和恢复期可视局部情况增加剂量。

（四）微波  

内固定患者禁止使用，急性期8～10W，15分钟。康复期和恢复期可视局部情况增加剂量。

（五）激光    

氦氖激光痛点照射，早期采用8～10mW，照射5～10分钟，中后期10～12mW，5～10分钟；可每日1～2次。

（六）中频、低频治疗  

干扰波、低频经皮神经电刺激等方法，其目的在于减轻疼痛及减少水肿。

（七）蜡疗  

蜡饼法，20分钟/日。

（八）水疗    

伤口愈合良好，拆线后患者可根据骨折情况，选择使用。

1. 水中运动    由于踝关节损伤恢复期、康复期负重疼痛、功能障碍，在陆地不能进行步行活动，但以恢复步行为目标的患者，可采取水中运动如水下踏车、水下跑台或水中行走进行功能锻炼。

2. 冷热交替浴    切口愈合良好者可选用冷热交替浴，先将受伤的足部浸于温水(36～40℃)中浸4分钟，然后作踝关节和足的全范围活动数下，再放入冷水（约10℃）浸泡1分钟。反复约3次，于冷水结束。若浸泡期间发生肿胀，可延长冷水浸泡的时间。

3. 漩涡浴    适合于足踝部反复肿胀，Sudeck综合征。温水(36～38℃)漩涡浴，利用温度的刺激作用，使血管扩张、充血、血流速度加快、促进血液循环和新陈代谢，降低神经的兴奋性、缓解痉挛、减轻疼痛，且将足踝浸泡在温水中，增大了治疗面积，最大限度的发挥热疗的作用。

四、康复方案

（一）急性期康复方案

由于外伤、感受风寒或退变等导致疾病的急性发作，主要表现为局部疼痛肿胀剧烈，功能活动障碍，行走困难。静息痛，夜间痛，局部皮温增高，局部广泛压痛；关节屈伸受限明显。此期以消炎消肿止痛。包括受伤早期和术后早期（伤后或术后2周以内），此刻肢体局部处于炎症水肿状态，临床治疗以消炎消肿止痛为主，具体措施如下：

1. POLICE原则

（1）保护（protect）    骨折患者采用夹板、钢托、石膏等外固定；撕脱骨折、软组织损伤患者采用弹力绷带、支持带、护踝、肌内效贴布等进行保护预防，减少损伤的发生。

（2）最适负荷（optimal loading）   采用最适合的负荷强度进行运动，并不进行完全制动。

（3）冷敷(ice)    用冰块或冰水冷敷可使局部血管收缩，减轻出血肿胀，也可减轻疼痛。可每小时使用20分钟，每天3～4次，使用3天。也可使用冷风机。

（4）加压固定(compression)    使用各种弹力绷带、胶布、软夹板、空气夹板、支具等短时间固定，以减轻肿胀疼痛，使病人感觉更舒适。严重扭伤时，应用钢托（或足踝靴）固定。

（5）抬高足部(elevation)    促进淋巴回流，减轻肢体水肿。

2. 关节活动度练习    本期关节活动度练习以主动关节活动度练习为主，在不引起疼痛的情况下，可适当给予助力运动。

（1）踝关节主动背伸练习    坐位，健侧膝关节屈曲，双手抱膝，患侧下肢伸直，足尖向上，缓慢背伸患侧踝关节至最大范围。

（2）足趾主动背伸活动练习    坐位，双脚平放于地面，双足拇趾尽力做背伸动作至最大范围，其余足趾尽量不离开地面。或双足趾尽力做背伸动作至最大范围。

（3）踝关节主动跖屈练习    患侧下肢伸直，足尖向上，缓慢跖屈踝关节至最大范围。

（4）足趾主动跖屈活动练习    坐位，双足着地，患侧稍向前呈跖屈位，足趾做跖屈动作至最大范围。

（5）踝关节主动内/外旋练习    患侧下肢伸直，足尖向上，缓慢内/外旋踝关节至最大范围。

（5）髋、膝关节活动度练习    卧床患者，应加强患侧肢体髋关节、膝关节的各方向主动活动度练习，防止粘连。

3. 肌力练习    本期肌力训练以等长收缩为主，防止肌肉废用性萎缩。

（1）踝泵练习    坐位，健侧膝关节屈曲，双手抱膝，患侧下肢伸直，缓慢背伸患侧踝关节至小腿前群肌肉有紧绷感，每次持续5秒～10秒，每组10次，共3组。

（2）徒手踝内外翻肌力练习    患侧下肢伸直，足尖向上，缓慢内外翻患侧踝关节至小腿外侧肌群有紧绷感，每次持续5秒～10秒，每组10次，共3组。

（3）直抬腿练习    健侧肢体屈髋屈膝位，患侧主动踝背伸，直抬腿自与健侧等高，大腿绷紧，每次维持10秒，每组10次，共3组。

（4）近端肌力练习    卧床病人，还应加髋部肌力训练、腰腹肌肌力训练、腰背肌肌力训练等，具体包括髋关节四方位抬腿、四点支撑（健足、双肘、头顶）等练习。

（二）缓解康复方案    

缓解期患者多为慢性退变导致或急性期经过治疗踝关节肿胀、疼痛逐步减轻，关节僵硬有所改善，活动度加大，压痛仍存在，活动痛；踝周可有不同程度萎缩。时间为术后/损伤后2周～8周。

1. 负重     本期患者可根据骨折情况部分负重，扶拐保护下行走或进行减重跑台训练。伤口拆线、愈合良好者，可进行水疗。

2. 关节活动度练习  

（1）主动-助力关节活动度练习    继续前期主动关节范围活动训练，在其基础上加进行踝关节跖屈/背伸、足趾跖屈/背伸、足内外翻、踝内外旋等的主动及助力关节活动度练习。

（2）足与踝关节被动关节活动度练习    在主动及助力关节活动度基础上，可在不引起患者疼痛加重的情况下，适当给予被动关节活动度练习。具体包括：踝关节被动背伸练习、足趾被动背伸练习、踝关节被动跖屈练习、足趾被动跖屈练习、踝关节被动内旋练习、踝关节被动外旋练习。

3. 牵伸训练    进行牵伸训练以防止和减少跟腱、关节囊等的粘连。具体包括：伸膝无弹性治疗带牵伸、微屈膝无弹性治疗带牵伸、足底筋膜牵伸、足趾屈肌腱牵伸、被动踝内翻牵伸、主动踝内翻牵伸等。

4. 肌力练习    踝背伸/跖屈肌力练习、踝背伸/跖屈抗阻练习、踝内外翻抗阻肌力练习以及足底内在肌练习如抓毛巾、夹弹珠、敲键盘等练习。

5. 本体感觉训练    进行坐位足底平衡板练习、踝环绕练习、写字母练习、蹬球训练、滚球练习、滚瓶练习等。

6. 步态练习    能负重患者，可在扶拐保护下进行步态训练；或采用智能跑台进行步态训练；部分负重患者，给予减重跑台支持训练系统训练。根据骨折情况，分别给予20%～100%的负重比例。

7. 水疗   水下行走练习、水下抗阻肌力练习、水疗功率自行车练习。

（三）康复期康复方案

即后期（骨折愈合期），此期各种症状有所减轻，关节活动度有所改善，肌力、肌耐力、本体感觉等仍减退或较健侧不足。本期主要以康复训练为主，包括肌力、耐力、平衡、本体、步态及专项运动能力等训练。关节僵硬的手法治疗基本操作同中期，力量和强度较前适当加大，主要以踝关节屈伸、内外翻为主，活动终末端时可适当行牵拉和抖动手法，同时，进行踝关节各方向的牵伸训练。

1. 负重    本期开始啊负重行走练习，逐渐从单拐到弃拐行走。完全负重患者可进行跑台训练，根据情况调整步速、步频。

2. 关节活动度练习    继续主动、被动关节活动度练习。包括踝关节背伸、跖屈、内外翻，足趾背伸、跖屈，足旋前、足旋后、足内翻、足外翻等。

3. 肌肉力量练习

（1）抗助力肌肉力量练习    背伸、跖屈，内、外翻，可等长，或阻力带等张练习，每个方向5分钟。

（2）腓肠肌的牵拉练习    坐位，两腿伸直，两手握毛巾两端，毛巾中间套于患侧足底，两手用力拉毛巾，帮助患侧背伸。

（3）起踵练习    可由三体式站桩开始，逐渐演变成单脚或双脚起踵，增加小腿后群肌力力量。

（4）摇板或气垫练习    增加足踝神经肌肉控制能力。

（5）臀中肌肌力练习    足踝扭伤后常见到臀中肌无力。为增加臀中肌肌力，可用侧摆腿或负重侧摆腿训练。

（6）等速运动训练    先进行测评，然后采用80%强度开始训练，可先选择60～120º/s速度，每组20次，每天2～3组，每周3次。

（7）平衡训练    开始静态平衡练习，逐渐过渡到动态平衡训练。

（8）台阶训练    当肿胀、疼痛控制足够好，力量恢复时，进行双足交替跨台阶训练，可先练习患足上台阶训练，前后、左右跨上跨下训练。

4.本体感觉训练    单足站立，站位平衡板练习，气垫站位过渡到抛球训练，平衡仪练习，弹力蹦床练习。

5. 步态训练    逐渐增加蛇形走、8字走、往返走、郑氏形意等练习；重心转移练习、上下楼梯练习及智能跑台训练等。

6. 水疗    继续水下行走练习、水下抗阻肌力练习、水疗功率自行车练习。

7. 柔韧性及灵活性练习    提踵练习、主被动牵拉练习、跪压脚背练习、踝画字母练习、踩球练习、踝斜板练习、单脚跳跃练习、跳绳练习。

四、康复护理

（一）一般护理

1.耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。

2.注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，踝关节制动。

3.踝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护踝保暖，保护踝关节。

4.指导进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。

5．指导患者正确使用支持带、托板、护踝、弹力绷带。

6. 指导患者学会正确的冰敷技术。

7. 病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，减轻疼痛。

8. 饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。

（二）日常生活注意事项

1.减轻关节的负担

（1）减肥    改变不良的饮食时间及饮食习惯。

（2）避免引起疼痛的动作    如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。

（3）注意关节的保暖    使血循正常，防止疼痛，如药物、护踝。

2. 加强肌力的保护措施，指导肌力训练。

3. 加强平衡、灵敏性、协调性训练的保护。

五、难点对策与分析

踝关节损伤类型众多，受损伤程度尤其是关节面的损坏和术后康复等影响，关节僵硬的发生和程度十分普遍，临床上康复治疗难点较多，根据我院多年的临床实际观察，经过认真分析，踝关节僵硬中医康复的临床难点确定为以下几点：

（一）关节粘连

1. 难点提出    足踝部组成的骨位较多，因骨折术后肢体长期固定或患者因惧痛而不敢活动等原因引起的局部肌肉、肌腱组织的粘连、关节囊挛缩是足踝部骨折术后踝关节功能障碍的主要原因。踝关节活动可能出现的障碍包括屈伸受限、内外翻受限、旋转受限，甚至马蹄内翻足等。

2. 解决对策    通过多年的摸索，逐渐认识到对踝关节僵硬而言，除距上关节外，包括距下关节、足部小关节等均不同程度的参与构成踝关节活动度，在手法治疗的过程中，要重视对足踝部小关节的松动。另，手法操作上，除了常用的中医手法外，要特别重视滑动手法，尤其是在足部微动关节之间。

（二）肌力不足

1.难点提出    由于长期制动及术后惧痛，包括胫前肌、小腿三头肌及足底内在肌在内的踝关节及足部肌肉出现萎缩，甚至因长期不动，还会出现股四头肌、臀中肌、腘绳肌及髂腰肌等肢体远端和健侧肌肉的萎缩等，由此出现的肌力不足，控制无力。

2.解决对策    改善关节活动度是被动治疗，而肌力训练是患者完成主动关节活动度的关键，足踝部，包括胫骨前肌、小腿三头肌、足底内在肌等，我科采用踝泵、抗阻屈伸踝等练习，而足底内在肌重视滚酒瓶、足底推毛巾等练习。早期可进行等长肌力训练、电子生物反馈训练等；后期可加用等速训练。

（三）本体感觉下降

1.难点提出    本体感觉是包含关节运动觉和位置觉的一种特殊感觉形式。它主要包括关节位置的静态感知能力、关节运动的感知能力（关节运动或加速度的感知）和反射回应和肌张力调节回路的传出活动能力等三个方面。前两者反映本体感觉的传入活动能力，后者反映其传出活动的能力。这三个方面的完整性有赖于骨～肌腱～肌肉结构的完整，而踝关节僵硬的患者会因肌腱的粘连和肌肉的萎缩出现本体感觉能力的下降。

2.解决对策    暂不能负重者，采用足底轮椅步行、足底滚酒瓶、推毛巾等方法，还可采取关节本体感觉训练测试仪进行测试训练；能部分负重者，若皮肤完整可行水疗，不适宜水疗者可行反重力跑台训练等训练以作步态训练，进行本体感觉练习；能负重者可逐渐进行往返走、蛇形走、8字走等练习。后期逐渐增加折返跑，单脚跳等训练。

（四）平衡缺陷

1.难点提出　　 踝关节僵硬患者，因长期制动、肌力不足及关节活动度下降，后期逐渐出现平衡功能缺陷，平衡能力未能和肌力和关节活动度同步恢复，在肌力、关节活动的恢复后需要更多的训练来重新获得平衡。

2.难点对策    早期介入平衡能力训练，在骨折愈合前，尚不能负重时，可予轮椅上踩踏平衡板练习，骨折愈合、关节活动度改善后，站立时不再有明显的疼痛感，就可尝试进行平衡训练。如单足～双足转移平衡训练，单足平衡展臂训练（睁眼/闭眼），后期可进行平衡板、气垫、蹦床等训练，可以明显改善平衡能力。

六、疗效评价

（一）评价标准

参照中华人民共和国中医药行业标准—ZY/T001．1—94，《中医病证诊断疗效标准》（南京大学出版社出版，1994）。

1.关节活动度    采用量角器对踝关节跖屈、背伸、内外翻等角度进行测量，比较康复前后的进步。

2.关节肿胀    目测法或容器法，比较康复前后的改善。

3.肌力    采用MMT徒手肌力评定法，根据情况选用等速、等张及等长肌力测评，比较康复前后的肌力的增加。

4. AOFAS踝～后足功能评定（表1），比较康复前后的后足功能改善，应分项进行比较；AOFAS踝－后足评分量表判定优(90～100),良(75～89),一般(50～74分),差(<50分)。

5. 平衡功能评价    根据运动损伤平衡测试标准（表2）进行判定，或根据BIODEX平衡仪测定结果判定。

6. BIODEX等速仪判定踝关节背伸、跖屈、内外翻肌力状况。

7. 日常生活活动能力（ADL）评定    Barthel指数评定量表总分：100分；良：＞60分，生活基本自理；中度残疾：60～40分，有功能障碍，生活需要帮助；重度残疾：40～20分，生活依赖明显；完全残疾：＜20分，生活完全依赖。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。

8. 步态评定结果。

（二）疗效判定标准

1.治愈：踝关节肿痛消失，关节稳定，踝关节活动功能正常。

2.好转：躁关节疼痛减轻，轻度肿胀或皮下瘀斑，关节欠稳，步行欠力，酸痛。

3.未愈：踝关节疼痛无改善，关节不稳定，活动受限。

在评价时可采取尼莫地平法计算公式：疗效指数＝【(治疗前积分～治疗后积分）/治疗前积分×100％)】