医案：L2椎体压缩性骨折术后恢复期伴腰背筋膜疼痛综合征

患者信息： 阿XX，男，37岁，司机  

初诊时间：  2024年2月18日 星期一  

主诉：      腰部酸痛伴活动受限2月余，间歇性下肢麻木1周  

现病史：   患者2023年12月3日因搬重物致L2椎体压缩性骨折，行后路椎弓根钉内固定术。术后卧床4周，佩戴支具下地活动。近1周出现腰部酸痛加重（VAS评分4/10），久坐（>30分钟）及弯腰时明显，伴右下肢外侧间歇性麻木，夜间翻身受限。未诉二便障碍。  

既往史：

- 手术史：2023年L2椎体骨折内固定术  

- 否认高血压、糖尿病、脊柱退行性疾病史、  

- 无药物过敏史  

家族史：   否认强直性脊柱炎等家族遗传病史  

致伤原因：  搬重物  

专科检查：  腰部正中见术后瘢痕（长约8cm），愈合良好，无红肿渗液，L2棘突叩击痛（+），椎旁肌紧张，双侧多裂肌压痛（++），右下肢L4皮节区轻触觉减退，股四头肌肌力4+/5，膝反射对称（++），直腿抬高试验左80°（-）、右60°（+），股神经牵拉试验（+）腰前屈30°，后伸10°，侧屈左右各15°  

辅助检查：  X线（2024-02-15）：  

          - L2椎体高度恢复80%，内固定位置良好，无螺钉松动、断裂  

          - 椎间隙高度正常，未见邻近节段退变  

诊断：

1. L2椎体压缩性骨折术后恢复期  2. 腰背筋膜疼痛综合征  

治疗：

第一阶段（急性期管理，2024-02-18至2024-03-03）

1. 中药治疗   - 内服：血藤当归胶囊、归香正骨颗粒

                        - 外敷：软筋化坚洗药、活血散瘀洗药  

2. 物理治疗

     理疗、手法松解椎旁肌群、核心肌群激活训练

医嘱：

     - 佩戴定制腰围（每日≤4小时）  

     - 避免久坐及腰椎旋转动作  

二诊（2024-03-04）

症状改善：腰痛VAS降至2/10，下肢麻木频率减少60%，夜间翻身无痛  

查体：椎旁肌紧张度减轻（VAS 3/10），直腿抬高右70°（-）  

治疗调整：增加悬吊运动训练（SET）、麦肯基疗法伸展等训练

三诊（2024-04-01）

功能恢复：可连续坐位工作1小时无不适  

肌力评估：腹横肌耐力从20s提升至45s，多裂肌肌力4/5  

进阶治疗：  

 - 开始瑞士球动态稳定性训练（侧桥维持→旋转控制）  

 - 逐步停用腰围，进行本体感觉训练（平衡垫单腿站立）  

预后评估：

- 预计6个月恢复轻体力劳动  

- 建议每年复查脊柱动力位X线评估内固定稳定性  

禁忌重体力搬运